СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных клиентов
г. Москва «____
»____________________ 202 ___ г.
Я, ___________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт (серия, номер):_________________________________________________________________,
выдан (кем и когда): ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________________________________
Телефон: ______________________________
в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору персональных данных:
ООО «Салон ОБЛАКА», ИНН: 9717141330, КПП: 771701001, ОГРН: 1237700552264, расположенному по адресу: 129337, г. Москва, ул. Красная сосна, д. 3а, помещение 19-Н, на обработку моих персональных данных на следующих условиях:
1.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:o Фамилия, имя, отчество; паспортные данные;
o Номер контактного телефона;
o Дата рождения (день, месяц, год);
o Историческая информация об оказанных услугах и их стоимости;
o Данные о состоянии здоровья, заболеваниях, диагнозах, результатах медицинских осмотров, процедурах и противопоказаниях (необходимо для оказания медицинских услуг).
2. Цели обработки персональных данных:o Запись на прием, консультирование, организация и оказание мне услуг;
o Идентификация меня как клиента;
o Ведение медицинской документации;
o Оповещение о подтверждении, переносе или отмене записей;
o Оценка качества предоставленных услуг и рассмотрение претензий.
3.
Перечень действий с персональными данными:Настоящее согласие предоставляется на совершение любых действий (операций) со своими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, как с использованием средств автоматизации, так и без них.
4.
Срок действия согласия и порядок его отзыва:Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента его отзыва. Согласие может быть отозвано мной в любой момент на основании письменного заявления, направленного в адрес Оператора заказным письмом или врученного лично под подпись представителю салона.
5.
Подтверждение согласия:Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой обработки персональных данных, действующей в салоне.
Подпись субъекта персональных данных:________________________ / _____________________________________________________________
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) |